うつ病治療において、TMS治療の有効性は確立されています。
2019年6月には日本でも保険適応が認められましたが、現状では治療方法や基準の制約が厳しく、入院での治療が現実的となっています。
最近では治療プロトコールが改良され、短時間での治療も可能となりました。
それによって社会生活をおくりながら、TMS治療が行えるようになってきています。
薬物療法とならび、TMS治療はうつ病の有効な治療選択肢となってきています。
うつ病は、つらく沈んだ気分になり、様々なことに対する興味が持てなくなる病気です。
こうした状態は誰にでも多少はありますが、うつ病の場合はほぼ1日中、2週間以上その状態が続くことが診断の基準となっています。
ですからうつ病とは、「病的なエネルギーの低下」といえます。
うつ病になると、精神的に苦しくなってしまうことはもちろん、食欲が減退したり睡眠障害が起こったりと、身体に対する症状も現れます。さらに症状が重くなると、どこかに消えてしまいたい願望に駆られる、自死を考えるなどの希死念慮を抱くこともあります。
「うつ」は誰にでも起こる可能性がある病気で、有病率（罹ったことのある人の割合）は5.7％であるというデータもあり、15~20人に1人程度の割合で発病する可能性があるといわれています。
うつ病になる原因ははっきりとしていない部分が多いのですが、ストレスが重なる中で脳の機能的な乱れが生じてしまっていると考えられています。その結果、従来と同じような脳の働きができなくなってしまうのです。
うつ病について詳しくは、うつ病のページ（こころみ医学）をご覧ください。
うつ病治療におけるTMS治療のメリットとしては、以下があげられます。
一般的な抗うつ剤による治療などと比べて、TMS治療では副作用が少なくて済みます。
ごく稀にけいれんなどの症状が出る方もいますが、多くは治療中に軽微な頭皮痛や歯痛などがある程度です。
副作用が少ないだけでなく、治療にかかる期間も比較的短いのもTMS治療の特徴です。
当院が採用しているシータバースト（iTBS：Theta Burst Stimulation）という短時間の刺激方法であれば、1回あたりの治療は5～10分（刺激時間は3～6分）になります。
原則としては週3回以上の刺激（刺激方法を工夫して週2回から可能）を目安にして、30回ほどの刺激を加えて効果をみていきます。
このため、2か月程度の通院治療で回復を目指すことができます。
TMS治療を受けた方の寛解率（ほぼ元の状態に回復する率）は、約4割程度といわれています。
しかしながらこれは難治性うつ病でのデータですので、臨床実感としてはもっと多くの方が改善していきます。寛解とまでいかなくても、改善の反応をみせることはもっと多いです。
薬物療法での効果が乏しかった場合は別の抗うつ剤に変えても効果が薄いケースが多く、TMS治療は救いの一手ともなり得る治療選択肢です。
また副作用でお薬の治療が困難な場合にも、有効な治療手段といえます。
薬物療法に劣る点としては、再発予防の方法が確立できていないことがあげられます。
ですがうつ症状の方には広く効果が期待でき、当院としてもTMSによる再発予防の方法をこれまでの臨床経験に基づいて、患者様ごとに計画を立てさせていただきます。
それではTMS治療は、うつ病の治療でどれくらいの効果が期待できるのでしょうか。
本来の調子を取り戻すことを寛解といいますが、そこまで目指すのならば30~50%といわれています。
それに対して50%以上の改善（スコアによっては30%）をみせることを反応率といいますが、これであれば50～70%であると報告されています。
最新の治療プロトコールではさらに良好な治療成績も報告されていて、SAINTプロトコールと呼ばれる超短期集中プロトコール（3倍量1日10回×5日）では、寛解率90%という衝撃の結果が報告されています。
【治療抵抗性うつ病に対するSAINT】
これを踏まえて行われた治療抵抗性うつ病に対するSAINTの二重盲検ランダム化比較試験では、29名（実刺激14：シャム刺激15）のうち、MADRSスコア平均減少率は、実刺激群で 52.5%、シャム治療群で11.1%となりました。
【SAINT：二重盲検ランダム化比較試験】
論文などで出てくるデータは、厳格な治験によって行われるものになります。
TMS治療では、実際の刺激と偽刺激かをわからないようにして比較し、診察というよりは評価になりますので、あえて機械的に行っていきます。
実際の治療の場とは異なり、その治療成績は低く出てしまいます。
臨床でのうつ病TMS治療を推測できる研究を、一つご紹介させていただきます。
【治療抵抗性大うつ病性障害患者におけるTMSの多施設・自然主義的・観察研究：追跡期間1年でのベネフィットの持続性】
こちらは抗うつ剤の効果が乏しかった257人に臨床現場でTMS治療を実施し、1年間にわたって効果を確認していったものになります。
42の異なる施設で実施されていて、76%は民間クリニックになりますので、実際の治療現場での効果が反映されています。
1年たっても67.7%の方に治療反応が認められ、45.1%が寛解が維持されています。
一概には比較できませんが、STAR*D試験と呼ばれる有名な試験があります。
こちらは治療方法のステップを重ねるごとに、寛解率の変化を追っていったものになります。
お薬や心理治療を2ステップ行うことで寛解率が40%台後半となり、4ステップ通して寛解率が67%程度となります。
このようにみると、TMS治療は薬物療法を2回試行錯誤するのと同等の効果が、短期間で副作用少なく期待できるといえます。
また再発率は薬物療法と比べて低いといわれていますが、こちらの結果でも相違がありません。
お薬を2剤以上試しても効果が期待できにくい場合、さらにお薬の治療を行っても、その効果は期待しにくくなっていきます。
そのような治療抵抗性うつ病の場合は、TMS治療が有効な治療選択肢となります。
治療抵抗性うつ病とTMS治療また当院の治療データからは、抗うつ剤の有無でのTMS治療効果は変わりがなかったという結果となりました。
このことは、第一選択肢としてTMS治療を行っても十分な治療効果が期待できる可能性が示唆されています。
抗うつ薬の有無によるうつ病に対するシータバースト刺激療法の有効性の違い（当院論文）それでは、どのようなうつ病の方にTMS治療の効果が期待できるのでしょうか。
これらの方には、TMS治療の効果が期待しやすい可能性が指摘されています。
女性患者とセッション当たりの刺激数の少なさがrTMSの短期間抗うつ特性に関連
高齢者より若い人の方が効果が期待しやすいことはほぼ間違いなく、それ以外については他の要因が関係している可能性もあります。
単極性と双極性うつ病でのrTMSの臨床的人口統計学的な治療反応予測因子
うつ病性障害でのrTMSの反応予測因子およびマーカーとしての認知機能：システマティックレビュー
このような症状に効果が期待しやすいと報告されています。
精神病症状とは、いわゆる微小妄想とよばれるもので、非現実的な悲観的な考え（貧困妄想・心気妄想・罪業妄想など）を思い込んでしまいます。
精神病症状がある場合はECT（電気けいれん療法）の方が治療効果は高く、状態によっては入院での治療も検討が必要となります。
また睡眠障害が重度の場合にTMS治療成績が良いという報告があり、TMS治療後に睡眠改善が認められる方が多い臨床実感とも一致します。
そして身体的な症状よりも、思考抑制をはじめとした精神的な症状の方が改善が期待できると報告されています。
とくに認知機能低下があることがTMSの治療反応と関係することが報告されています。
といったことも、TMS治療の改善が期待しやすいと報告されています。
うつ病に不安障害が併存する場合についても、欧州での治療機器としての承認（CEマーク認証）が2021年になされました。
うつ症状と比べると不安症状は改善効果が小さいですが、TMS治療はうつ病の不安症状の治療にも有効であることは研究でも示されていて、治療反応は39％、寛解率は23％と報告されています。
続けて、TMS治療の効果が持続しやすいうつ病の特徴についてみていきましょう。
治療効果が持続しやすい特徴は、以下のように報告されています。
rTMSの抗うつ反応の耐久性：システマティックレビューとメタアナリシス
このようなことを含めて、アメリカでは費用対効果の研究もなされています。
お薬での治療抵抗性が4回以上であれば広く保険適応が認められていますが、1回以下の場合でも、TMS治療は費用対効果に優れるという報告がなされています。
近年の研究では、神経可塑性による治療効果が重要と考えられてきています。
神経同士の結びつきが柔軟に変化することで、うつ病を改善していくための神経の結びつきが作られていくと考えられています。
わかり易さを重視してよく説明されるメカニズムとして、画像研究に基づくものがあります。
うつ病では背外側前頭前野の活動低下と扁桃体を含む側頭葉内側部の過活動が認められています。前者は認知に、後者は情動に関係する部分になります。
うつ病の患者さんでは、ストレスによってこれらのバランスが崩れてしまっていると考えられています。
また脳は左右で、興奮と抑制のバランスをとっていることがわかっています。
これは昔から知られていた現象で、半球間抑制と呼ばれていました。
うつ病の患者さんでは左半球の前頭前野が抑制されてしまい、相対的に右半球の前頭前野が興奮していることがわかっています。
神経シナプスは、電気刺激の頻度によって働きが変化します。
一般的に高頻度の刺激を行うと活性化し、低頻度の刺激を行うと抑制されます。
このため左側への高頻度刺激は、低活動となっていた背外側前頭前野の活性化を促して認知の働きを整えます。
右側への低頻度刺激は、相対的に高まっている右側の活動が抑えられることで左側の働きが強まり、また情動に関係した領域の働きを抑えます。
このようにしてrTMS治療は、脳のバランスの異常が改善されることでうつ病を改善すると考えられています。
1回のrTMS治療では、その効果は一時的になってしまいます。
しかしながらrTMS治療のセッションを繰り返していくうちに、効果が持続的になっていきます。
このためTMS治療は間隔を空けすぎずに治療していくことが重要で、rTMS治療を30回ほどしっかりと行うことで、再発予防も期待できるまで効果が持続するといわれています。
rTMSは、うつ病に対する治療効果が期待できます。
rTMSによる治療では、大きく2つの方法が取られます。
現在は、左側の背外側前頭前野に高頻度の磁気刺激を与える方法が主流です。
不安やイライラが強い方は、右低頻度刺激の方が効果が期待できる場合があります。
高頻度刺激は、ExpressTMSまたは3分TMSともよばれるi-TBSという刺激方法により、極めて短時間で行うことができます。
低頻度刺激では、従来の規則正しい刺激パターンを最低15分、できれば30分かけて刺激していきます。
様々なうつ病でのプロトコールを網羅的に比較した研究では、両側rTMSの治療効果の高さが報告されています。
【大うつ病エピソードの急性期治療のための反復経頭蓋磁気刺激：ネットワークメタアナリシスを用いたシステマティックレビュー】
両側刺激では左高頻度rTMSに続けて右低頻度rTMSを行っていきますが、時間＝費用がかかってしまうことがネックでした。
rTMSをシータバースト刺激として、左iTBSに続けて右cTBSを行っても効果は非劣勢であるという高齢者を対象にした報告>もなされています。
【高齢者のうつ病に対する標準的な連続した両側rTMSと両側TBSの有効性：FOUR-Dランダム化非劣性臨床試験】
治療費も含めて考えますと、まずは左高頻度刺激を検討していくことが多く、治療経過を見ながら刺激方法を相談していきます。
当院の治療費については、機械の使用時間をもとに設定しております。
治療費について詳しくは、TMS治療費のページをご覧ください。
適切なTMS治療を行っていくためには、TMS治療の知見はもちろんのこと、前提となる心の治療経験が非常に大切です。
当院には多くの精神科医が在籍していますが、両方に精通した医師3名のみ(2025年1月現在)が担当させていただきます。
TMSは治療選択肢のひとつとして、患者さんの立場に立ってご相談させていただきます。
TMS治療にご興味お持ちの方は、東京横浜TMSクリニックにご相談ください。
医療法人社団こころみ理事長
日本精神神経学会
精神保健指定医/日本医師会認定産業医/日本医師会認定健康スポーツ医/認知症サポート医/コンサータ登録医/日本精神神経学会rTMS実施者講習会修了
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